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Zuweisung der PCG und Hierarchisierung

pcg_grouping_and_hierarchy.Rmd

Anmerkungen

Zu Demonstrations- und Testzwecken beinhaltet das Paket einen Datensatz mit synthetischen Daten. Entsprechend werden Berechnungsergebnisse nicht mit denjenigen aus SORA PCG übereinstimmen.

Zuweisung von PCG

Der Risikoausgleich berücksichtigt, dass bestimmte Krankheitsbilder mit einem höheren Risiko verbunden sind. Um dieses abbilden zu können, wird den versicherten Personen abhängig von den Medikamenten, die sie im Vorjahr bezogen haben, eine Patientenkostengruppe (PCG) zugewiesen. Grundvoraussetzung ist, dass die Medikamente im Abgabezeitpunkt auf der Spezialitätenliste vermerkt waren, dass sie im Berechnungsjahr in der PCG-Liste einer PCG zugeordnet waren, und dass die verabreichte Menge einen festgelegten Schwellenwert überschreitet (Art. 5 VORA). Die Schwellenwerte wurden vom EDI auf 3 Packungen für die PCG Krebs (KRE) sowie Krebs Komplex und 180 standardisierte Tagesdosen (DDD) für alle übrigen PCG festgelegt (Art. 4 VORA-EDI).

Implementierung

Im Paket GErapcg ist die Zuweisung der PCG in der Funktion GErapcg::pcg_grouping implementiert. Bei den beiden notwendigen Eingabeobjekten handelt es sich um die Vorjahresdaten (Jahr T-1) mit Zeithorizont 26 Monaten und die mit GErapcg::pcg_import aufbereitete PCG Liste für das Ausgleichsjahr (Jahr T). Für jede versicherte Person werden die verabreichten Medikamente in ihrer Menge aggregiert und über die GTIN-Nummer einer PCG zugeordnet. Letztlich werden sämtliche Zeilen, bei denen der Schwellenwert nicht überschritten wurde, eliminiert. Das Output Objekt ist somit eine Aufführung sämtlicher versicherten Personen, denen eine PCG zugeordnet werden kann.

Jahr_T <- 2022
Jahr_T_1 <- Jahr_T - 1
Jahr_T_2 <- Jahr_T - 2

ind_data <- data.table::as.data.table(test_data)[
  ,
  `:=`(
    Jahr = Jahr + (Jahr_T - max(test_data$Jahr)),
    Geburtsjahr = Geburtsjahr + (Jahr_T - max(test_data$Jahr))
  )
]

#?pcg_grouping
pcg_liste <- GErapcg::pcg_import(test_pcglist)

pcg_grouped <- GErapcg::pcg_grouping(
  data_input = ind_data[Jahr == Jahr_T_1 & MonateHorizont == 26],
  pcg_liste = pcg_liste
)
## `summarise()` has grouped output by 'Jahr', 'MonateHorizont', 'AhvNr'. You can
## override using the `.groups` argument.
pcg_grouping: Zuweisung der PCG zu Versicherten
Jahr MonateHorizont AhvNr Geburtsjahr PCG
2021 26 7560020000003 1991 ABH
2021 26 7560030000004 1991 ABH
2021 26 7560030000006 1991 ABH
2021 26 7560030000007 1991 ABH
2021 26 7560030000008 1991 ABH
2021 26 7560050000001 1991 DM2,hyp
2021 26 7560050000002 1991 AIK,RHE
2021 26 7560050000003 1991 AIK,PSO
2021 26 7560050000004 1991 AIK,MCR
2021 26 7560050000005 1991 CAR,HCH
Übersicht der zugewiesenen PCG je versicherte Person, erste 10 Zeilen. Quelle: Eigene Darstellung, GE KVG.

Hierarchisierung

Grundsätzlich können versicherten Personen keine, eine oder mehrere PCG zugeordnet werden. Wo mehrere PCGs dasselbe oder ein verwandtes gesundheitliches Problem betreffen, kann das EDI allerdings Hierarchisierungen unter den PCG vorsehen (Art. 4 VORA und Art. 3 VORA-EDI). Diese wirken sich folgendermassen auf die PCG-Zuweisung aus:

  • Personen mit den PCG Diabetes Typ 1 (DM1) und Diabetes Typ 2 (DM2) werden nach der Hierarchisierung der PCG DM1 zugewiesen.
  • Personen mit den PCG Krebs (KRE) und Krebs Komplex (KRK) werden nach der Hierarchisierung der PCG KRK zugewiesen.

Relevant sind ferner nicht eigenständige PCGs im Sinne von Art. 4 Abs. 1ter VORA und Art. 2 VORA-EDI. Aktuell betrifft dies lediglich die PCG Hypertonie, welche zur Bildung der kombinierten PCG Diabetes Typ 2 mit Bluthochdruck (DM2+hyp) benötigt wird, selber aber nicht in der Berechnung des Risikoausgleichs berücksichtigt wird.

Übersicht der Hierarchisierungsregeln aus Art. 3. VORA-EDI
PCG 1 PCG 2 Einstufung Exklusiv
DM2 hyp DM2hyp 1
AIK RHE AIK 0
AIK PSO AIK 0
AIK MCR AIK 0
CAR HCH CAR 0
COP AST COP 0
DM1 DM2 DM1 0
DM1 DM2hyp DM1 0
DM1 HCH DM1 0
DM2 HCH DM2 0
DM2hyp HCH DM2hyp 0
KRE KHO KRE 0
KRK KHO KRK 0
KRK KRE KRK 0
MSK ZNS MSK 0
SMN SMC SMN 0
Quelle: Eigene Darstellung, GE KVG.

Implementierung

Die in Art. 3 VORA-EDI definieren Hierarchisierungsregeln sind im Package in der Datei “extdata/hierarchy.csv” hinterlegt. Die Hierarchisierung an sich ist in der Funktion GErapcg::pcg_hierarchy implementiert. Das Eingabeobjekt entspricht dem Output von GErapcg::pcg_grouping.

#?GErapcg::pcg_hierarchy
hierarchy <- GErapcg::pcg_hierarchy(pcg_grouped, direction = "wide")
pcg_hierarchy: Hierarchisierung der PCG
KRE KRK DM1 DM2 DM2hyp
0 0 0 0 1
0 0 1 0 0
0 0 0 1 0
1 0 0 0 0
0 1 0 0 0
0 1 0 1 0
0 1 0 0 1
0 1 1 0 0
Übersicht der Konfigurationen in den PCG KRE, KRK, DM1, DM2 und DM2hyp nach der Hierarchisierung. Innerhalb der Hierarchien gibt es maximal eine zugewiesene PC. Quelle: Eigene Darstellung, GE KVG.